เครื่องคำนวณสิทธิ์ (Benefit Engine)
Benefit Engine
ฟีเจอร์หลัก
รองรับสิทธิ์ไทย 13 ประเภท: บัตรทอง (UC, UC_T), สวัสดิการข้าราชการ (CSMBS), ประกันสังคม (SSO, SSO_WC), ข้าราชการท้องถิ่น (LGO), รัฐวิสาหกิจ (SOE), ประกันเอกชน (PVT), บริษัทคู่สัญญา (CPN), ชาวต่างชาติ (FRG), สวัสดิการ (WEL), ชำระเงินเอง (CASH), อื่นๆ (OTH)
Multi-coverage Cascade — ผู้ป่วยมีหลายสิทธิ์ ระบบไล่จ่ายตามลำดับอัตโนมัติ สิทธิ์หลักครอบเต็มแล้วถึงเข้าสิทธิ์รอง
Caps อัจฉริยะ — กำหนดเพดานต่อรายการ / ต่อ Visit / ต่อวัน / ต่อปี รวมจำนวนทบยอดเก่าได้
Copay (ค่าร่วมจ่าย) — กำหนดเป็น % หรือยอดคงที่ ตัดอัตโนมัติจากผู้ป่วย
Forced Supplemental — บางสิทธิ์บังคับให้จ่ายเพิ่ม 30% ไม่ครอบเต็ม 100%
Discount Policies — ส่วนลดพนักงาน, ผู้สูงอายุ, ตามเงื่อนไขเฉพาะ
Balance Tracking — ยอดเบิกได้ ยอดใช้ไปแล้ว ยอดคงเหลือ ต่อสิทธิ์ ต่อปี
Engine Simulator — ทดสอบยอดสิทธิ์ก่อนเปิด Visit จริง
Allocation Breakdown — แจกแจงทุกบาทว่ามาจากสิทธิ์ไหน เปิดให้ผู้ป่วย / เจ้าหน้าที่ตรวจสอบได้
Audit Log — บันทึกทุกการคำนวณพร้อม Snapshot เวอร์ชันของ Coverage Policy ที่ใช้
ภาพรวม
Benefit Engine คือสมองของระบบการเงินและสิทธิ์ในหมอหลวง — แทนที่จะให้เจ้าหน้าที่นั่งคิดเองว่าบัตรทองจ่ายเท่าไร ประกันสังคมคุ้มอะไร ส่วนเกินใครรับ Engine คำนวณทุกอย่างใน 0.x วินาทีต่อ Visit พร้อมแสดงรายละเอียดเป็นบรรทัดๆ
ระบบรองรับเงื่อนไขจริงของสิทธิ์ไทยครบถ้วน — ทั้งเพดานต่อปี (เช่น CSMBS ผ่าตัดบางอย่างเบิกได้ปีละไม่เกิน X บาท), Copay บังคับ (เช่น ประกันสังคมส่วนเกินบาง Service), การ Cascade ระหว่างสิทธิ์หลักและสิทธิ์รอง และส่วนลดที่ซ้อนเข้ามาภายหลัง
ทำไมถึงสำคัญ
ความผิดพลาดในการคิดสิทธิ์ = สูญเสียเงินจริง ทั้งจากการเก็บเกินจากผู้ป่วยที่จะถูกร้องเรียน หรือจากการเก็บขาดที่ไปถูกปฏิเสธจากต้นสังกัดสิทธิ์ Engine ที่คำนวณถูกต้อง โปร่งใส และตรวจสอบย้อนหลังได้ คือหลักประกันรายได้ของสถานพยาบาล
ในระบบ HIS รุ่นเก่า การคิดสิทธิ์มักอยู่ในสมองคนหรือ Excel ของแต่ละคน เมื่อเปลี่ยนเจ้าหน้าที่ก็ต้องสอนใหม่หมด หมอหลวงย้ายความรู้นั้นมาเป็นกฎที่ Configurable — ปรับเงื่อนไขผ่าน Admin UI ไม่ต้องแก้โค้ด
วิธีกำหนดสิทธิ์ใน Admin
หมอหลวงมี Admin UI ครบ 4 รูปแบบให้เจ้าหน้าที่จัดการเงื่อนไขสิทธิ์ได้เอง:
- Coverage Policy Master — กำหนดเงื่อนไขรายการต่อสิทธิ์ (ครอบ %, Cap, Copay, Cascade order)
- Bulk Editor — แก้ไขหลายรายการพร้อมกันแบบ Spreadsheet
- CSV Import/Export — Upload ข้อมูลสิทธิ์จาก Excel ของหน่วยงานต้นสังกัด
- Engine Simulator — ทดลองยิง Visit จำลองดูว่ายอดออกมาเท่าไรก่อนปรับใช้จริง
โปร่งใสตรวจสอบได้
ทุก Visit ที่ผ่าน Engine จะมี Allocation Breakdown แสดงรายการที่จ่าย — รายการนี้ บัตรทองจ่ายเท่าไร ประกันสังคมจ่ายเท่าไร ผู้ป่วยจ่ายเท่าไร ส่วนเกินเข้าใคร — เปิดให้ทั้งผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่เห็นพร้อมกัน ลดข้อพิพาท และทำให้การ Audit ภายหลังง่ายขึ้น
ทุกการคำนวณบันทึก Snapshot เวอร์ชันของ Coverage Policy ที่ใช้ในขณะนั้น แม้ภายหลังจะแก้กฎใหม่ ก็ยังเห็นว่า Visit เก่าคำนวณตามกฎเวอร์ชันใด — สำคัญสำหรับการตอบกลับ Audit จาก สปสช. หรือต้นสังกัดสิทธิ์อื่น
การเชื่อมต่อกับโมดูลอื่น
Benefit Engine เชื่อมต่อกับ Finance & Billing ในขั้นตอน Charge Capture — เมื่อแพทย์สั่ง Lab/X-Ray/ยา หรือเจ้าหน้าที่ลงค่าหัตถการ Engine คำนวณยอดทันทีและส่งกลับให้ Finance เปิด Invoice ที่แยกยอดสิทธิ์เรียบร้อย ส่วนข้อมูล Allocation ส่งต่อไป Claim Center เพื่อจัดทำ Claim ตามรูปแบบของแต่ละสิทธิ์
ใครใช้โมดูลนี้
เจ้าหน้าที่การเงินเจ้าหน้าที่สิทธิ์เจ้าหน้าที่เบิกจ่ายผู้บริหาร
โมดูลที่เกี่ยวข้อง
ระบบสารสนเทศโรงพยาบาลครบวงจร ออกแบบจากการทำงานจริงในสถานพยาบาลไทย
